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国有指导-加强医疗费用监管严重欺诈欺诈行为
发布时间: 2018-12-22 来源:未知 点击次数:

上海交通大学医学服务指数研究所所长曹健告诉《每日经济新闻》,此前医疗卫生行业的监管主要依靠政府和行政部门。但是,由于医疗卫生领域的快速发展,各种实体继续进入医疗卫生行业,人数不断增加。除监管难度外,还需要根据实际情况调整监管方式,建立密切协调的多元化综合监管体系。

《指导意见》它还明确了监督和责任的主体,强调要加强党的领导,加强政府主导的责任,落实医疗卫生机构的自我管理责任,发挥行业的自律组织,加强社会监督,促进制度自治和行业自律的形成。政府监督与社会监督相结合的多治理模式。

清华大学公共管理学院院长薛瑜,清华大学健康与发展研究中心副主任沉群红表示,医疗卫生领域的各种新技术,新科目和新形式正在迅速发展,越来越复杂多样的科目不断涌入。医疗保健行业对新形势下的有效监管构成了重大挑战。任何有效的监管体系必须涵盖医疗卫生服务领域的各种行业形式,医疗卫生服务流程的各种环节和各种要素,以及各种投资实体和服务所有权的主体。各类业务。

关于《指导意见》的“关注公共医疗机构转向全行业监管”,曹健认为,这意味着私立医院的监管将更加严格。

日前,国务院办公厅发布了《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》(以下简称《指导意见》)。

目前,通过医疗保险支付方式的改革,实施各种综合支付方式,如逐日,疾病为主,预付款总额,通过“剩余余额,超过 - 的原则分配和合理分享“,鼓励医院积极控制医疗费用。实现医疗保险的可持续发展。

解读3:全面推开医疗保险智能监控

此外,《指导意见》还要求积极利用各类医疗保险来指导和监督医疗服务行为,加强医疗费用的监管。全面推进医疗保险智能监测,积极探索将医疗保险监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效途径。严厉打击欺诈性和欺诈性行为,依法加大对骗取医疗保险基金的处罚力度,确保医疗保险基金安全。

曹健说,需要更详细的规则来确定营利性医疗机构的盈利水平。目前,不同类型专科医院,初期或中期发展水平不同的医院盈利能力也不同,也给合理的盈利范围制定带来一定的困难。这也将加强监测和研究。

解读1:多元化手段实现监管全覆盖

值得一提的是,2017年6月,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,明确加强医疗保险对医疗行为的监管。要根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点,对科学合理的评估和评估体系进行分类和完善,并将评估结果与医疗保险基金的支付联系起来。积极探索将医疗保险监管扩展到医务人员医疗服务行为的有效途径,探索监管评估结果,促进医疗机构加强对医务人员的管理。

《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示,截至2017年底,全国共有31,056家医院。其中,公立医院12,297所,私立医院18,759所。民营医院占医院总数的60.4%,比上年增加4.0个百分点。

《指导意见》要建立一个责任明确,分工合作,科学有效到2020年的综合监管体系,完善机构自治,行业自律,政府监督和社会监督相结合的多元化综合监管体系。形成专业,高效,统一的标准。文明公正的卫生执法监督队伍将实现医疗卫生行业综合监管的法治化,规范化和规范化。

解读2:管控营利性医疗机构盈利率

《指导意见》明确对非营利性和营利性医疗机构实施严格的分类管理要求。其中,加强对营利性医疗机构盈利能力的控制,依法披露服务价格等信息。医疗机构损害患者权益,谋取不正当利益的,依法予以处罚。

《指导意见》要求,重点监督公共医疗卫生机构转向全行业监管,从事前审批到关注事后全过程监督,从个人监督到综合协调监督,从行政手段的主要运用到行政,法律和经济的整体利用和信息等手段,提高监管能力和水平,为实施健康的中国战略提供强有力的支持,全面的生命周期保护人民的健康。

清华大学医院管理研究所教授杨彦伟曾经说过,医疗保险过去只是为此付出了代价。至于医生如何看病,你为什么这么认为,医疗保险并不清楚。在过去的几年里,智能审计系统已经嵌入医院,专门解决医疗保险支付“局外人”的问题。

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曹健说,需要更多的信息技术来保持每一次医疗和任何医疗行为的痕迹,从而实现全过程监管体系。医疗保险智能监控的全面引入意味着监管将更加细化和严谨。

国有指导:加强医疗费用监管严重欺诈欺诈行为

曹健介绍了目前国内医疗机构的发展情况。目前,国内有3万多家医院,全国医疗机构总数接近100万。如此庞大的量化制度只有政府部门才是不切实际的,必须依靠多元化的监督来实现全面监管。

国务院发布指导方针,加强医疗费用监管,打击欺诈性欺诈行为

事实上,国家有关部门此前曾要求在一些与医疗保健发展有关的文件中加强对营利性医疗机构盈利能力的控制。《每日经济新闻》记者注意到,当一些地方政府发布医疗政策文件时,他们也强调了这一点,但没有明确的指标和范围。

曹健说,非营利性医院的收支平衡收入只能用于医院的发展,不能用于分红或变相分红。但是,一些持有非营利性医院的社会资本是一种“伪营利性医院”,它利用供应链来转移利润,制造变相的股息。加强对营利性医疗机构盈利能力的控制意味着可以进一步监控一些通过供应链形式转移利润的上市公司。还有一些营利性专业医院的利润率很高,未来将受到控制。